01 このやり方が合う条件
こんな仕事・チームに
記載済みの看護記録・ケア記録があり、記載漏れの確認候補を洗い出す担当者がいる場合。
そのまま使うのが難しい条件
症状のアセスメントや診断・治療方針の判断を代替する用途。看護職・医師以外が医学的な評価・診断を行う用途。個人情報の取り扱いルールが未確認の記録。
02 最初の一回でやること
- 記載済みの看護記録・ケア記録から、入力してよい範囲を確認する。
- 必須項目の記載漏れ候補（形式面の抜け）をテンプレートで洗い出す。
- 看護職がアセスメントに関する記載を、医師が診断・治療方針に関する記載を確認し、必要な補記を行う。
続けて使うとき
記録の記載後、担当者が候補を洗い出し、看護職または医師が確認してから記録を確定する。
誰が、何を担当するか
作成担当：記録を記載した担当者。確認担当：看護職（症状の観察・アセスメントの記載確認）および医師（診断・治療方針に関する記載確認）。見直し担当：施設の管理責任者。
03 試した結果を、どう測るか
記録一件あたりの確認にかかった時間（分）と、確認で見つかった記載漏れの件数を担当が記録。
未計測はゼロに置き換えず、そのまま残します。入力・確認・修正を含め、同じ作業範囲で比較してください。
04 続ける・変える・やめる
継続記載漏れの見落としが減り、確認の負担が下がっているかを確認する。
変更候補の抽出漏れや誤検出が毎回発生するなら、入力項目と確認基準を見直す。
中止候補がアセスメントや診断・治療方針の判断に、看護職・医師以外によって使われる状態が確認されたら、直ちに利用を止めて手順を見直す。
人手で回せる範囲
記載済み記録の記載漏れ（形式面）の洗い出しに限定して使う。症状の観察・アセスメントの記録は看護職が、診断・治療方針の決定は医師のみが行い、介護職はいずれの判断も行わない。
05 そのまま使えるテンプレート
看護・ケア記録チェック候補テンプレート
次の看護記録・ケア記録の記載内容から、必須項目の記載漏れ候補を洗い出してください。入力にない内容は推測せず「未確認」と記載してください。症状のアセスメントや診断・治療方針は判断しないでください。 【必須項目一覧】 ［記録に必要な項目を貼る］ 【記載済み記録】 ［入力してよい範囲の記載内容を貼る］ 【出力】記載漏れの候補／確認が必要な箇所 【人が確認すること】記載内容の事実確認／症状のアセスメント（看護職が実施）／診断・治療方針の判断（医師が実施）／介護職はいずれも判断を行わない
このサイトで作成した提案用テンプレートです。業務に合わせたコピー・改変を想定しています。［入力欄］を埋め、結果を確認して使ってください。
06 実践記録と出典
確認済みの実践記録は、まだありません。
この手順の効果は未評価です。実施者を確認した記録や成果値は掲載していません。
医療・介護施設における看護記録・ケア記録確認の一般的な業務慣行をもとにした提案
特定の事業者の実績にもとづくものではなく、実地での有効性は未確認です。制度・規程・契約条件により手順や判断基準は異なります。
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